| শিরোনাম | উৎস | তারিখ |
| ৪১। মুক্তিযোদ্ধাদের পদকপ্রাপ্তির জন্য সুপারিশনামা ফরম | ১ নং সেক্টরের দলিলপত্র | ৩০ জুলাই ১৯৭১ |
ট্রান্সলেটেড বাইঃ Razibul Bari Palash
<১১, ৪১, ৪৯২-৪৯৩>
গোপনীয়
পরিশিষ্ট এ
হেড কোয়ার্টার বাংলাদেশ ফোর্সেস
চিঠি নং – ১০১৫ এ
৩০ জুলাই ৭১
জমা দিতে হবে ট্রিপলেট আকারে
বীরত্বের পুরস্কার
বাংলাদেশ বাহিনীর জন্য সুপারিশ
১. ব্যক্তিগত / রেজিমেন্টাল / সার্ভিস সংখ্যা. পাক-4295
২ তারিখ দিয়ে মান. গর্ভস্থ: ফিট, লে টেম্প (offr জন্য)
Actg
৩ ট্রেড এবং / অথবা বর্গ ……………………..
৪. নাম হাই পূর্ণ (মরণোত্তর পুরস্কার, নাম এবং আত্নীয় পরবর্তী পূর্ণ ঠিকানার ক্ষেত্রে
অতিরিক্ত দায়িত্বে) ——— ফ্লাইট লেফটেন্যান্ট সুলতান মাহমুদ
৫। ব্রাঞ্চ – আর্মি, নেভি, এয়ার ফোর্স, গেরিলা, স্পেশাল ফোর্স, ই পি আর
৬। আর্মিদের ক্ষেত্রে – রেজিমেন্ট / কর্পস: সেনাবাহিনীর যদি ১৪ উইং (ইপিআর)
৭। সাব ইউনিট এবং ইউনিট যা ইপিআর এর সঙ্গে সঞ্চালিত:
৮. বর্তমান সাব ইউনিট, এবং ইউনিট যদি ক্রমিক নং ৭ বাদে অন্য কিছু হয়।
৯। তথ্যসূত্র (তারিখ, সময়, স্থান এবং প্রেমপূর্ণ কর্মের পূর্ণ কিন্তু সুনির্দিষ্ট বিবরণ দিতে. ডিগ্রী নির্বচন দপ্তরে বাংলাদেশ ফোর্সেস চিঠি নং ১০১৫ ৩০ জুলাই ৭১ প্যারা ১).
চট্টগ্রাম সিটি এলাকায় মদনাঘাটে ০৬ অক্টোবর তিনি একটি সাহসী গ্রুপের নেতৃত্বে
গেরিলা আক্রমণে বিদ্যুৎ সাব স্টেশন ধ্বংস করেন। প্রচন্ডভাবে প্রহরারত পাওয়ার স্টেশনে তিনি তার দলের সঙ্গে বরাবর সফলভাবে যুদ্ধ পরিচালনা করেন যা বন্দর ও শিপিং ক্রিপ্লিং এর বাঁধা হয়ে দাঁড়ায় এবং শত্রু অর্থনীতি ব্যাহত হয়।
এই কর্মকর্তা তার নিজের জীবনের ঝুঁকি নিয়ে এটা সম্পন্ন করেন এবং তিনি অসাধারণ সাহস ও বীরত্ব দেখিয়েছেন।
(পৃথক শীট ক্ষেত্রে ব্যবহার করা যেতে পারে যদি স্থান অপর্যাপ্ত হয়)
১০. সংখ্যা, পদমর্যাদা ও সাক্ষীদের নামের সঙ্গে স্বাক্ষর;
ক) সাক্ষী ১ – তারিখ –
খ. সাক্ষী ২ তারিখ
গ. সাক্ষী ৩ – স্বাক্ষর – ক্যাপ্টেন ২৮ জানুয়ারি ৭২
গোপনীয়
পৃষ্ঠা – ২
১১ সুপারিশ এবং কমান্ডিং অফিসারের স্বাক্ষর
স্বাঃ / -ক্যাপ্টেন
তারিখ-২৮-১-৭২
১২. ব্যাটালিয়ন বা সমমানের কমান্ডারের সুপারিশ এবং স্বাক্ষর- তারিখ-
১৩ নং সেক্টরের বা সমমানের কমান্ডারের সুপারিশ এবং স্বাক্ষর (ব্যাটালিয়নের অধিনায়ক এর অনুপস্থিতিতে)
দ্বিতীয় সর্বোচ্চ বীরত্বসূচক পুরস্কারের জন্য প্রস্তাবিত।
তারিখঃ ২৮ জানুয়ারী ১৯৭২
স্বাঃ / –
মেজর
কমান্ডার
(এম আর ইসলাম)
১৪। সুপারিশ এবং নিরীক্ষণ বোর্ডের প্রেসিডেন্টের স্বাক্ষর —–
তারিখ ———- প্রেসিডেন্ট মেম্বার – ১—–
২—–
৩——
১৫. সি-ইন-সি এর এন্ডর্স্মেন্ট এবং স্বাক্ষর
তারিখ ———–
১৬। অনুমোদন ও প্রতিরক্ষা মন্ত্রীর স্বাক্ষর.
তারিখ ——
১৭। তারিখ এবং পুরস্কার ————
১৮। তারিখ এবং পেমেন্ট বা পুরস্কার —————
১৯ অরিজিনাল প্রাপ্তির পদ্ধতি প্রজ্ঞাপন সংখ্যা ( রেকর্ডের জন্য) —————————-
গোপনীয়
—————–